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お申込み区分 新規申し込み　　プラン変更はこちらです。 お申込み商品 ※OCN ADSLセットをお申込の方はこちらです。 ■■■　選択して下さい　■■■ コミデプラン400 コミデプラン980 コミデプラン2350 コミデプラン4700 ナチュラルプラン ライトプラン フラットプランGold OCN ADSL 「フレッツ」（フレッツADSL対応） OCN 光 「Bフレッツ」（ファミリータイプ対応） OCN 光 「フレッツ・光プレミアム」（光プレミアムファミリータイプ対応） OCN 光 「Bフレッツ」（マンションタイプ対応） OCN 光 「フレッツ・光プレミアム」（光プレミアムマンションタイプ対応） OCN 光 「Bフレッツ」（ベーシックタイプ対応） 既にお申込のNTTの フレッツプラン ◆上記、お申込商品で OCN ADSL「フレッツ」を選択された方のみ 既にフレッツADSL申込済み まだ申込でいない ★NTT東日本・NTT西日本のフレッツADSLのお申込が必要となります。 ★同時にフレッツADSLも申込まれる方は以下ご記入下さい。 フレッツADSLを同時に 申込まない　申込む フレッツADSLを取り付けるTEL番号 TEL名義　本人　本人以外 → 名義者名 フレッツADSLのプラン 選択して下さい。 47M 40M 24M 12M 8M 1.5M フレッツADSLのタイプ 選択して下さい。 タイプ1（電話と共用） タイプ2（インターネット専用） ADSLモデム内蔵ルーターレンタルしないレンタルする モデムレンタル料　月額514円（東日本）、月額766円（西日本） ◆上記、お申込商品でＢフレッツ対応プランを選択された方のみ 既にBフレッツファミリー申込済み 既にBフレッツベーシック申込済み 既にBフレッツマンション申込済み 既にBフレッツ光プレミアムファミリー申込済み 既にBフレッツ光プレミアムマンション申込済み まだ申込でいない・・・西日本地域のお客様　基本工事費無料 　　　　　 ★NTT東日本・NTT西日本のBフレッツのお申込が必要となります ★同時にBフレッツも申込まれる方は以下ご記入下さい。 Bフレッツを同時に 申込まない 　 申込む Bフレッツ設置場所にある既存の電話番号 Bレッツのプラン 選択して下さい。 ファミリー100タイプ（西日本） ハイパーファミリータイプ（東日本） ベーシックタイプ ビジネスタイプ マンションタイプ 光プレミアムファミリー（西日本） 光プレミアムマンション（西日本） ★西日本地域のお客様 このＨＰからお申込いただくとBフレッツ基本工事費が無料となります ◆上記、お申込商品でフラットプランGoldを選択された方のみ 既にフレッツISDN申込済み まだ申込でいない ★同時にフレッツISDNも申込まれる方は以下ご記入下さい。 フレッツISDNを同時に 申込まない　申込む フレッツISDNを取り付けるTEL番号 電話回線の種類　デジタル（ＩＳＤＮ回線）／アナログ（一般回線） TEL名義　本人　本人以外 → 名義者名 マイラインセット割引 ◆上記、お申込商品で OCN ADSL「フレッツ」・OCN 光「Bフレッツ」を選択された方のみチェックして下さい。 登録しない 既に登録済み、もしくは、これから登録する。 IP電話（無料） （インターネット電話） OCNドットフォン ★利用料金・初期費用無料 契約者どうしの通話無料。日本全国一律3分8.4円。携帯への通話1分19.95円。 ※OCN ADSL「フレッツ」・OCN 光「Bフレッツ」をお申込の方のみお申込いただけます。 ※フレッツADSLタイプ2（インターネット専用型）のお客様はお申込いただけません。 OCNドットフォン　　申込まない　　申込む メールの ウイルスチェック 利用しない　利用する　　（税込　１メール　210円／月） 利用開始希望日 ◆お申込日から9日目以降１ヶ月以内の日付をご記入下さい。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月日　　無記入の場合、直近開始日で処理をさせて頂きます。 ※ナチュラル・ライト・コミデプランをお申込のお客様へご注意 料金は日割り計算は行われず、月途中でのご利用開始でも1か月分の料金が発生いたします。次月の1日からご利用開始ご希望のお客様は必ず開始希望日を1日でご記入ください。ご記入いただいていない場合は最短日での処理にてお手続きさせて頂きます。 定額制プラン（Bフレッツプラン・OCN ADSL「フレッツ」・フラットプランGold）を月途中よりご利用開始された場合は、日割り計算を行います。 個人氏名 ◆個人加入の場合のみご記入下さい。 個人ふりがな ◆個人加入の場合のみご記入下さい。 成人or未成年 成人 未成年 　未成年の場合→保護者のお名前 未成年のお客様 保護者の方の了解は得ていますか？　得ている　得ていない 法人名 ◆法人加入の場合のみご記入下さい。部課名・担当者名までご記入下さい。 会社名　部課名　担当者名 法人ふりがな ◆法人加入の場合のみご記入下さい。部課名・担当者名までご記入下さい。 会社名　部課名　担当者名 ご住所・ＴＥＬ （ＯＣＮ利用場所） - ※ マンション・ビル名・部屋番号まで必ず記入下さい。 選　択 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 　 ＴＥＬ　ＦＡＸ こちらの住所にID・パスワード等が掲載された『お申込内容のご案内』をお送りします。 現在お持ちの メールアドレス 半角小文字で正確に記入して下さい。 確認のため同じアドレスを入力してください。 日中連絡先 上記以外の連絡先 ＴＥＬ　携帯・PHS　OK ＦＡＸ 支払い方法 １、口座振替　　　２、カード　→　カードでのお支払いのお客様はこちらです。 口座振替用紙は、後日送付いたします「お申込内容のご案内」に同封させて頂きます。なお、口座振替依頼書の提出がない場合、及び、口座振替の手続きが完了するまで等は、請求書でのお支払いとさせていただきます。 ※　メールアカウントは任意のアカウントを設定させていただきます。後日ＨＰ上にて変更が可能です。 ※ 月途中のお申込み及び廃止については、ご利用開始月・ご利用終了月共、 基本額をお支払頂きます。 ※ 加算額がある場合（基本料金内で利用できる時間を超えた場合など）は合わせてお支払い頂きます。 ※ 利用開始希望日はご希望に添えない場合ございます。 ※　プラン変更のお申込はこちらのフォームからは受付けておりません。