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お名前  ※法人でのお申込は出来ません。
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※ マンション・ビル名・部屋番号まで必ず記入下さい。
 
こちらの住所に専用受信機と申込み完了通知をお送りします。
昼間の連絡先
■ご自宅・携帯電話・PHS・会社等
第1連絡先:
第2連絡先:
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※ 連絡が取れない場合は、申込が無効になる場合があります。
Eメール ■通常メールを優先してご記入下さい。
通常メール(お持ちの方は必ずご記入下さい)
携帯メール(お持ちの方のみご記入下さい)
半角英数字で正確に、ご記入ください。間違ったアドレスですと、お申込確認などの返信メールが送信できません。
お申込者性別 男性   女性
生年月日  年 月 
ご職業 会社員   自営業  学生  主婦  その他
保護者氏名 ■未成年の方のみご記入下さい。
保護者のお名前  続柄
専用受信機 ■専用受信機(セットトップボックス)が必要となります。
標準受信機をレンタルする(月額税込¥315)
標準受信機を購入する(税込¥15,750)
ハイビジョン対応受信機を購入する(税込¥31,500)
利用回線情報 既に

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