■ オンデマンドTVお申込・資料請求 |
お名前★ |
※法人でのお申込は出来ません。 |
ふりがな |
※全角ひらがなでご記入下さい。 |
ご住所★ |
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※ マンション・ビル名・部屋番号まで必ず記入下さい。
こちらの住所に専用受信機と申込み完了通知をお送りします。 |
昼間の連絡先★
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■ご自宅・携帯電話・PHS・会社等 第1連絡先:−− 第2連絡先:−−
※
連絡の取れる電話番号をご記入下さい。
※
連絡が取れない場合は、申込が無効になる場合があります。 |
Eメール★ |
■通常メールを優先してご記入下さい。 通常メール(お持ちの方は必ずご記入下さい) 携帯メール(お持ちの方のみご記入下さい)
半角英数字で正確に、ご記入ください。間違ったアドレスですと、お申込確認などの返信メールが送信できません。 |
お申込者性別 |
男性 女性 |
生年月日 |
年 月 日 |
ご職業 |
会社員 自営業 学生 主婦 その他 |
保護者氏名 |
■未成年の方のみご記入下さい。
保護者のお名前 続柄 |
専用受信機 |
■専用受信機(セットトップボックス)が必要となります。
標準受信機をレンタルする(月額税込¥315)
標準受信機を購入する(税込¥15,750)
ハイビジョン対応受信機を購入する(税込¥31,500) |
■ Bフレッツ新規申込 |
お申込み商品 |
Bフレッツ ファミリー
Bフレッツ マンション・・・★工事費無料
★ 提供エリア外のお客様に関しましては弊社よりご連絡させていただきます。
★工事費無料期間:西日本2006.2.1〜2006.4.30 東日本2006.1.1〜2006.4.30 |
IPv6サービスを同時に申込む (月額税込¥504) |
お名前 |
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ふりがな |
※全角ひらがなでご記入下さい。 |
Bフレッツ設置場所にある既存の電話番号 |
市外局番市内局番下4ケタ
※ Bフレッツをご利用される場所にある電話番号をご記入下さい ※
ない場合はご記入いただかなくて結構です。 |
設置場所ご住所 |
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