| お申込み区分 |
新規申し込み プラン変更はこちらです。 |
| お申込み商品 |
※OCN ADSLセットをお申込の方はこちらです。
申込む OCNドットフォン
申込む Bフレッツプラン（Bフレッツ対応） |
メールの
ウイルスチェック |
利用しない 利用する （別料金１メール税込210円／月） |
| マイラインセット割引 |
登録しない
既に登録済み、もしくは、これから登録する。 |
既にお申込のNTTの
Bフレッツプラン |
|
IP機能付き機器
レンタル |
ブロードバンドルーター（Web Caster V100）またはアダプタが必要となります。
→ OCNドットフォン接続イメージ−Bフレッツ
※レンタルされない場合、ご自身でレンタルor借換orご購入下さい。
|
利用開始希望日
|
◆お申込日から9日目以降１ヶ月以内の日付をご記入下さい。
月日 最短にご利用したい場合は無記入
月途中での利用開始の場合、利用料金は日割り計算を行います。 |
| 個人氏名 |
◆個人加入の場合のみご記入下さい。
|
| 個人ふりがな |
◆個人加入の場合のみご記入下さい。
|
| 法人名 |
◆法人加入の場合のみご記入下さい。部署名・役職までご記入下さい。
部課
担当者役職担当者氏名 |
| 法人ふりがな |
◆法人加入の場合のみご記入下さい。部署名・役職までご記入下さい。
部課
担当者役職担当者氏名 |
ご住所・ＴＥＬ
（ＯＣＮ利用場所） |
-
※ ビル名、部屋番号、様方等までご記入下さい。
ＴＥＬ
ＦＡＸ
E-mａｉｌ半角小文字で正確に記入して下さい。 |
日中連絡先
上記以外の連絡先 |
ＴＥＬ 携帯・PHS OK
ＦＡＸ |
主にご利用になる
電話の種類 |
|
| 支払い方法 |
１、口座振替 ２、カード → カードでのお支払いのお客様はこちらです。
口座振替用紙は、後日送付いたします「お申込内容のご案内」に同封させて頂きます。なお、口座振替依頼書の提出がない場合、及び、口座振替の手続きが完了するまで等は、請求書でのお支払いとさせていただきます。 |
| 請求書送付先（郵送先が上記ご記入の住所と異なる場合のみご記入下さい。） |
送付先
お名前・ご住所 |
お名前
※ ビル名、部屋番号、様方等までご記入下さい。 |
| 法人名 |
◆法人加入の場合のみご記入下さい。部署名までご記入下さい。
部課 |
| 法人ふりがな |
◆法人加入の場合のみご記入下さい。部署名までご記入下さい。
部課 |
※ メールアカウントは任意のアカウントを設定させていただきます。後日ＨＰ上にて変更が可能です。
※ 月途中のお申込み及び廃止については、ご利用開始月・ご利用終了月共、
基本額をお支払頂きます
※ 利用開始希望日はご希望に添えない場合ございます。
※ プラン変更のお申込はこちらのフォームからは受付けておりません。 |