| お申込み区分 |
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| お申込商品 |
OCNドットフォン 申込む
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メールの
ウイルスチェック |
利用しない 利用する（月額税込210円/1アドレス） |
| お申込者 |
会社の場合担当者名 |
| ふりがな全角 |
会社の場合担当者名 |
| 成人or未成年 |
未成年の場合→保護者のお名前 |
| 未成年のお客様 |
保護者の方の了解は得ていますか？ 得ている 得ていない |
| メールアドレス |
半角英数で正確にご記入下さい。 |
| ご住所 |
−
|
| 連絡先 |
TEL
携帯お持ちの場合
FAX お持ちの場合 |
| お申込・工事に関する連絡先 |
氏名
お申込者に同じ 加入電話名義に同じ
その他→お名前 |
電話番号
連絡先に同じ 設置場所に同じ
その他→ＴＥＬ FAX |
メールアドレス
半角英数で正確にご記入下さい。 |
| 設置場所 |
その他場合
設置場所での既設の電話番号 |
| ADSLタイプ |
タイプ１ （ＮＴＴ加入電話との共用）
利用電話番号 加入者名義
タイプ２ （ADSL回線新設）
免許証・住民票等をご提出頂く場合があります。 |
タイプ２の場合
工事区分 |
タイプ２を選択された場合のみ記入
工事区分に付きましては、ビル等でご利用の方以外は、「端末直前まで」をご選択下さい。選択のない場合につきましても「端末直前まで」とさせていただきます。 |
| モデムレンタル |
★モデムはレンタルのみでのご利用となります。
モデムの種類を選択して下さい。
1.通常モデム 月額￥525（ドットフォンお申込の方￥819）
2.無線モデムのみ 月額￥924（ドットフォンお申込の方￥1,218）
3.無線モデム＋LANカード月額￥1,239（ドットフォンお申込の方￥1,533）
※無線モデムはMACには対応しておりません。
下記注意事項を了解してレンタルに同意する
・モデムレンタルには、OCN利用料金以外に、別途上記月額料金が必要
・提供モデムはルータタイプのみとなります。
・2、3を選ばれる場合は必ず下記詳細・注意事項をご了解下さい。
・適合確認解答後、LANカード・LANケーブルをご用意下さい。
（上記 3を選択された方はLANカードの準備は不要です。）
|
連絡先
氏名・TEL |
ＯＣＮ利用場所と同じ ADSL回線設置場所と同じ その他
その他の場合 → 担当者名 TEL |
| 請求書の送付先 |
その他場合
お名前 |
| 支払方法 |
口座振替
|
| マイラインセット割引 |
登録しない
既に登録済み、もしくは、これから登録する。 |